張閩光基于“火郁發(fā)之”理論治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)探討

                                                作者：陳培虹；指導(dǎo)老師：張閩光

張閩光基于多年的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為胃食管反流病多由火、熱之邪所致,以肝膽郁滯,氣機(jī)不利,氣郁生涎,郁而化火,火熱壅滯,煎灼津液,煉液成痰,痰火擾膽,膽胃氣逆,相火上炎,酸水上犯為發(fā)病之本,臨床治療多從“火郁發(fā)之”理論入手,以疏肝利膽、降泄郁火、理氣化痰為基本治法,臨證常以柴芩溫膽湯為基本方進(jìn)行加減,治在使痰氣順利,膽自安寧,取得了較好的臨床療效。

張師認(rèn)為現(xiàn)代人常因生活、工作壓力的增加而導(dǎo)致情志失調(diào),加之平素飲食不節(jié),肝膽疏泄失常,若胃氣上逆則可發(fā)為本病。臨床上胃食管反流病多由火、熱之邪所致,病位涉及肝、膽、脾、胃。常人脾胃斡旋中焦,為氣機(jī)升降之樞紐。脾之清陽左升而善消磨，胃之濁陰右降而善食納,脾主升清而肝溫升,胃主降濁而膽火降,肝氣協(xié)同脾氣宣布而調(diào)達(dá)全身,膽汁藉此胃氣的下行之力以助消化,升降得宜,肝膽調(diào)暢而不郁滯,氣機(jī)暢利,全身調(diào)和。膽為肝之合,屬木而為少陽,生于水而胎有火,肝膽同氣,內(nèi)寄相火。膽主疏泄,膽氣升發(fā),轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī),通暢三焦,升降水火。在病理情況下,胃食管反流病的發(fā)生主要在于肝、膽、脾、胃功能失司,各不主其位。臨床上常見的火熱型胃食管反流病,以肝膽郁滯,氣機(jī)不利,氣郁生涎,郁而化火,火熱壅滯,煎灼津液,煉液成痰,痰火擾膽,膽胃氣逆,相火上炎,酸水上犯為發(fā)病之本。

把握主癥《素問·至真要大論》云“諸嘔吐酸，暴注下迫,皆屬于熱”“諸逆沖上,皆屬于火”,亦云“少陽之勝,熱客于胃,煩心心痛,目赤欲嘔,嘔酸善饑”，闡明了肝膽郁滯,胃經(jīng)郁熱,化火橫逆犯胃,故見嘔吐酸水。故本病宜以“火郁發(fā)之”為治療大法。“火郁”指的是在某種條件下火熱之邪伏于體內(nèi),影響臟腑氣機(jī),不得透散,氤氳體內(nèi)致使疾病的發(fā)生。因此,火郁病在臨床治療上需因勢利導(dǎo),外透邪氣,疏利臟腑氣機(jī),以使臟腑陰陽氣機(jī)調(diào)和。

火熱型胃食管反流病以反酸、燒心、口苦、口酸等為主癥,臨床上亦可見咽喉異物感、心煩、失眠、脅肋脹痛等次癥。張師臨證之時十分重視辨口苦、口酸等主癥。肝膽失疏,氣機(jī)逆亂,胃氣上逆,則酸水上泛;而肝膽之味為苦,肝膽之氣失調(diào),郁而化火,則苦味上泛。從五行關(guān)系分析胃食管反流病,五臟中肝為乙木、脾為己土,六腑中膽為甲木、胃為戊土,膽木克伐胃土,對胃有約束之用。乙木生君火,甲木從子化氣為相火,若脾胃失衡,肝膽郁滯,郁而化火,則見其火象。肝主疏泄,若氣機(jī)不利,木克戊己土,逆而上沖，則見反酸、燒心。肝火上炎,痰火擾膽,肝膽之味上泛,則見口苦、口酸。因此,張師在繼承前人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,認(rèn)為對胃食管反流病的論治應(yīng)立足五臟，辨寒熱虛實(shí),抓住主癥。

張師治療本病常以柴芩溫膽湯作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減運(yùn)用,以疏肝清膽,透發(fā)郁火,理氣化痰。諸多醫(yī)家在治療火熱型胃食管反流病選用溫膽湯為基礎(chǔ)方治療。研究"顯示,溫膽湯類方在治療非糜爛性胃食管反流病可有效減少反流次數(shù)、減輕反流癥狀,且可緩解患者焦慮等情緒障礙。張師在溫膽湯基礎(chǔ)上常重用柴胡、黃芩,共為柴芩溫膽湯以清泄肝膽火熱。其中,柴胡以疏解少陽經(jīng)郁火;黃芩味苦性寒,以清泄肝膽腑之熱;半夏調(diào)節(jié)氣機(jī)、和胃降逆。張師在辨治中針對個體化差異靈活加減用藥,重在使肝氣得舒，膽火得降,郁火得透,胃氣因和,氣逆得以調(diào)和。

驗(yàn)案舉隅：陳某,女,56歲,2022年9月6日初診。主訴:反復(fù)反酸、燒心3年余,再發(fā)1個月。現(xiàn)病史:患者平素情志不暢,3年來反復(fù)出現(xiàn)反酸、燒心、噯氣,胸骨后燒灼感,曾就診外院查電子胃鏡示:膽汁反流性胃炎。碳14呼氣試驗(yàn):陰性。予口服奧美拉唑、莫沙比利、鋁碳酸鎂咀嚼片等藥物治療,癥狀仍反復(fù)發(fā)作。1個月前上癥再發(fā),較前加重,遂來就診。刻下癥:反酸、噯氣、燒心、胸骨后燒灼感,口干苦,小便黃,大便尚可,煩躁易怒,納欠佳,夜寐差,多夢易醒。舌暗紅,苔黃,脈弦滑。既往體健。否認(rèn)家族遺傳病史。查體未見異常。西醫(yī)診斷:胃食管反流病。中醫(yī)診斷:吐酸，辨為膽熱犯胃證。治法:疏肝清膽,透發(fā)郁火,理氣化痰。處方:柴芩溫膽湯加減。藥用:柴胡10g,竹茹10 g,黃芩10 g,姜半夏10g,陳皮10g,枳實(shí)10g,茯苓15 g,浙貝母10g,海螵蛸15g(先煎),甘草5 g,生姜3片。7劑,日1劑,水煎至400mL,早晚溫服。囑其禁食辛辣刺激,調(diào)適生活作息。

2022年9月13日二診:上述癥狀明顯減輕,但仍有反復(fù),舌暗紅,苔黃,脈弦滑。治以原方10劑,煎服法同前。

2022年9月23日三診:癥狀基本緩解,續(xù)予原方10劑,煎服法同前。

2022年10月11日電話回訪,患者訴停藥后,注意飲食、調(diào)節(jié)情志,上癥未再發(fā)。

按本案病例屬于中醫(yī)“吐酸”范疇。張師認(rèn)為火、熱之邪為其主要病理因素。患者平素情志不遂，肝膽郁結(jié),氣機(jī)不利,郁而日久,化火生酸,煎灼津液，煉液成痰,肝膽橫逆犯胃,膽胃失其和降之性,故見反酸、燒心、噯氣。膽郁痰擾,化火擾心故見煩躁、寐差。基于“火郁發(fā)之”理論,張師在柴芩溫膽湯基礎(chǔ)上加浙貝母、海螵蛸以治膽熱犯胃之吐酸。方中柴胡氣質(zhì)輕清以清少陽經(jīng)郁熱,并能疏泄氣機(jī)之郁滯;黃芩味苦、性寒,既可消痰利氣,又可清泄少陽膽腑之熱。柴胡主升,半夏主降,一升一降,共為君藥,共奏清熱降逆、疏肝和胃之功。竹茹甘而微寒,又與膽喜和相宜(周巖云:竹,青而中空,與膽為清凈之府,無出無入相似),有清熱化痰、清膽腑之熱之功效;半夏能開宣滑降,辛以開泄其堅滿,滑能降達(dá)逆氣;枳實(shí)苦、辛,能破氣行滯而化痰。黃芩、竹茹、枳實(shí)三者合為臣,同用則可達(dá)到清熱化痰、除煩止嘔、行氣消痞的目的。陳皮辛而酸,乃肝脾通氣之藥,可治肝郁乘客脾土之疾;茯苓味甘淡、性平,歸心、脾、腎經(jīng),能健脾利濕,寧心安神。陳皮與茯苓合用,可理氣降逆化痰,痰氣順利,則膽自安寧。海螵蛸又稱烏賊骨,與浙貝母合用為“烏貝散”,系由近人王藥雨所創(chuàng)制。海螵蛸可制酸止痛，收斂止血;浙貝母味苦能降泄,善于散結(jié)化痰,二藥相輔相成,可收斂酸水,降泄胃氣。相關(guān)研究表明,海螵蛸中含有碳酸鈣,可以有效中和胃酸,保護(hù)胃黏膜;而浙貝母葉提取物則具有促進(jìn)黏膜愈合、抗?jié)兊淖饔?。全方之中,柴胡、黃芩、半夏取其小柴胡湯之意，主治邪踞少陽,具有和解少陽之功效;溫膽湯方中諸藥,二溫、二平、二涼,均以治痰見長。兩方化裁合方，既可透發(fā)肝膽郁火,又可清熱化痰,益以烏貝散則可加強(qiáng)護(hù)胃抑酸之效。全方配伍,使肝氣得舒,膽火得降,胃氣因和,痰氣順利,氣逆得以調(diào)和,從而能有效改善癥狀。