脾胃不和之瀉心湯應(yīng)用芻議      作者：張閩光   痞證也叫心下痞證，痞即“否”也，指心下。是指以心下（上腹部、胃脘部）堵塞脹滿上下不通的自覺癥狀。“心下”是脾氣上升，胃氣和降的必由之路，“心下痞”反映人體的陰陽上下不和，升降不利，脾胃失調(diào)。《傷寒論》曰：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”（151）。痞證的特點為心下堵悶不暢、以手按之則柔軟無物，說明內(nèi)無“有形之邪”，只因脾胃氣機(jī)壅滯，故云“但氣痞耳”。氣機(jī)痞塞的成因是傷寒誤下后，脾胃受損，表邪乘虛入里，或飲食不節(jié)，脾胃不和，升降失常，氣機(jī)痞塞，遂成痞證。仲景在處理寒熱虛實食滯等錯綜復(fù)雜的痞證中，提出五瀉心湯證的辨證施治方法，如半夏瀉心湯治療“痰氣痞”，大黃黃連瀉心湯治療“火熱痞”，附子瀉心湯治療“寒熱痞”，生姜瀉心湯治療氣痞”，甘草瀉心湯治療“客氣上逆痞”。其中半夏瀉心湯、生姜瀉心湯，甘草瀉心湯等三個瀉心湯是針對脾胃不和而設(shè)，是脾胃病常用經(jīng)方，關(guān)于三個瀉心湯劑量配伍、臨床應(yīng)用，略述管見。 一、半夏瀉心湯證 癥狀：心下痞塞不適，惡心嘔吐，大便溏軟，日行兩三次，舌苔白膩或薄黃，脈細(xì)或弦滑，按之無力。 治法：和胃化痰，調(diào)中消痞。 組成：半夏半升，黃芩三兩，干姜三兩，黨參三兩，炙甘草三兩，黃連一兩，大棗十二枚。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 體會：半夏瀉心湯屬于“八法”中的和法。大凡“和解劑”的煎法，皆要“去滓重煎”。旨在調(diào)和脾胃升降之氣。半夏瀉心湯是治療心下痞的代表方。本證“心下痞”由脾胃陰陽之氣不調(diào)而起，陰不得陽則生寒，脾寒不升則作瀉；陽不得陰則生熱，胃熱不降則上逆。究其原因，緣于脾胃斡旋無力，樞紐廢馳所致。以方測證，本方以半夏為君，合溫中暖脾之干姜，辛開以散痞氣之結(jié)；黃芩、黃連清熱降逆，和胃泄?jié)M；人參、甘草、大棗甘溫調(diào)補(bǔ)脾胃之虛，以助長降之力。七藥辛苦寒溫合和，共奏苦降、辛開、溫補(bǔ)之能。作用；黃芩、黃連、半夏與干姜、人參、甘草、大棗共啟攻補(bǔ)兼施之功。配伍比例：半夏∶干姜∶黃芩∶人參∶炙甘草∶黃連＝3∶3∶3∶3∶3∶1，大棗十二枚。大多學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)方的應(yīng)用，必須按原劑量配伍，方能獲其奇效。半夏瀉心湯寒溫搭配適宜，才能達(dá)到調(diào)和脾胃升降之功，然余認(rèn)為古今人異、體質(zhì)強(qiáng)弱、氣候環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等諸多不同，臨證時，若見舌苔黃厚者，辨識其存在胃熱甚于脾寒的份額，若按原方比例處方，恐難即時清瀉胃熱，可酌情增加黃連的劑量，不必拘于原方劑量，亦不失辨證知機(jī)、遣方用藥的原則。 二、生姜瀉心湯證 癥狀：心下痞悶，噯氣頻頻，伴有“食臭”味，大便稀溏，日行數(shù)次，本證下利較半夏瀉心證為重，腹中腸鳴。可兼伴見脅下疼痛，或者小便不利，下肢浮腫等癥，脈沉弦無力，舌苔白滑。 治法：補(bǔ)脾和胃，溫散水飲。 組成：生姜、干姜、半夏、黃連、黃芩、黨參、炙甘草、大棗。 體會：本方即半夏瀉心湯增加一味生姜。此因痞挾水飲，故取生姜之辛健胃消飲散水氣。清人吳謙則主張本方應(yīng)加茯苓以利水飲，言之有理。 三、甘草瀉心湯證 癥狀：心下痞悶脹滿，干嘔，心煩不得安，腹瀉日數(shù)十行，腹中腸鳴，水谷不化，,舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡緩無力。 治法：溫補(bǔ)中虛，平抑客氣。 組成：炙甘草、黨參、大棗、干姜、半夏、黃連、黃芩。 體會：以方測證，本證脾虛較甚，故重用炙甘草，取其補(bǔ)中益氣，健運(yùn)脾胃，扶正祛邪。臨證時尚可加用白術(shù)，增其健脾之功。 細(xì)察三個瀉心湯，皆具有“痞”和“下利”等共同癥候，其中甘草瀉心湯證的“痞”、“利”程度較半夏瀉心湯、生姜瀉心湯證更重，且半夏瀉心湯兼嘔吐、生姜瀉心湯兼干噫食臭、甘草瀉心湯則兼心煩不得安，這是它們各自不同的特殊證候。

現(xiàn)代人脾陽易損，當(dāng)顧護(hù)脾陽為宜                               作者：張閩光   李東垣云：“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余”。現(xiàn)代人生活工作起居和飲食結(jié)構(gòu)最易損傷脾胃。 1、飲食失節(jié) 飲食自倍，脾氣即傷，脾胃失和。現(xiàn)代人生活質(zhì)量優(yōu)越，多食肥膏厚味，飲酒無度，易致濕邪滋生。濕為陰邪，易傷陽氣。如《溫?zé)嵴?middot;外感濕熱篇》云：“濕盛則陽微，濕邪彌漫，易困脾陽”。脾陽不健則水谷不化，既而氣血無以生。或貪涼生冷，六淫之中，寒邪最毒，其為陰邪，可直傷中陽。如李東垣說：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。” 2、勞逸失度 今世之人，競逐榮利，爭上求勝，以妄為常，勞心勞力，勞則氣耗，心脾氣血為之暗耗，久之則心神失養(yǎng)，脾氣脾陽虛損。或長期閉宅室內(nèi)，寒室久居，久坐不動，寒邪侵入，氣血不暢，陽氣暗耗；或醉以入房，縱欲無悔，以欲竭其精，耗散其真，乃致命門火衰，脾土失暖。 3、七情太過 今時之人，嗜欲勞目，淫邪惑心，高下相慕，喜怒不節(jié)，七情太過，或憂思過度，耗傷心脾；或煩躁暴怒，肝木橫逆，木逆乘土，致中土失和，日久脾虛，則脾陽亦虧也 。 《素問·生氣通天論》云“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽氣充盛，則神明靈通變化，筋脈運(yùn)動便利，而百病不生。因此，當(dāng)今之人必須樹立飲食有時，五味有節(jié)，寒溫適宜，起居有常，不妄作勞的建康養(yǎng)生理念。 太陰脾土易虛，臨床脾胃病以虛證、寒證或寒濕證為多見。脾貴健運(yùn)，以溫為宜。太陰濕土，喜燥惡濕，健脾即能祛濕，當(dāng)以溫運(yùn)為本。脾健則運(yùn)，脾和則升，其健運(yùn)升清依賴脾陽的溫煦，故治脾須當(dāng)顧護(hù)脾陽，以助陽、護(hù)陽、溫陽為宜。“壯火食氣，少火生氣”，溫補(bǔ)脾陽，忌辛熱峻補(bǔ)，以免助火，當(dāng)取平補(bǔ)之道，可用莬絲子、巴戟天、肉蓯蓉等溫潤之品。                                   

“生病起于過用” 適時清除邪毒                               作者：張閩光   《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·經(jīng)脈別論》：“……故春秋冬夏，四時陰陽，生病起于過用，此為常也”。疾病的原因多種多樣：六淫、七情、飲食、勞倦、外傷等，正常情況下，陰平陽秘，精神乃治。如果超越常度，過度使用則陰陽失衡，疾病乃生。 一、邪毒產(chǎn)生之由 1、飲食不節(jié)或飲食偏嗜：　飲食是維持生命不可缺少的物質(zhì)基礎(chǔ)，生命全賴飲食化生氣血精微物質(zhì)以資營養(yǎng)。《素問·六節(jié)藏象論》所云：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生”。合理的膳食，谷肉果菜搭配得當(dāng)，營養(yǎng)豐富而全面，就可維持和增進(jìn)健康，減少疾病，延年益壽。若飲食失當(dāng)，暴飲暴食會損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃升降失常。《素問·痹論》謂：“飲食自倍，腸胃乃傷”。而長期嗜好某種食物，就會導(dǎo)致臟腑機(jī)能偏盛，發(fā)生病變。《素問·生氣通天論》說：“……是故味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕；味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑；味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡；味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚；味過于辛，筋脈沮弛，精神乃殃”。因此，飲食的大饑大飽，或過寒過熱，或偏嗜，過食肥甘厚味，飲酒無度，皆為“過用”現(xiàn)象。 2、七情太過：《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”；七種情志變化是人對客觀事物的不同反應(yīng)，若不能很好地保養(yǎng)精神，順調(diào)意志，七情變化超越了常度，任性放縱，過分激動，則會導(dǎo)致人體氣機(jī)紊亂、臟腑陰陽氣血失調(diào)，引起許多情志病證和內(nèi)傷疾患。《素問·舉痛論》指出：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”。《素問·血氣形志》曰：“形數(shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁”。所謂七情致病，多由七情“太過”所造成。 3、勞逸過度：勞逸過度通常包括過度勞累和過度安逸兩方面。適當(dāng)?shù)膭趧渝憻捘苁箽庋鲿常w格強(qiáng)壯，《靈樞·癰疽》曰：“經(jīng)脈流行不止，與天同度，與地合紀(jì)……夫血脈營衛(wèi)，周流不休”。勞累過度會使人精神疲倦，臟腑功能損傷而致積勞成疾，包括形勞、神勞和房勞。《內(nèi)經(jīng)》有“勞則氣耗”、“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”、“久行傷筋，久立傷骨”等論段。但若過度安逸，如長期不活動、懶散不用腦、睡眠過多等，也可導(dǎo)致臟腑功能衰退、氣血運(yùn)行不暢、筋骨不利、肌肉無力，神情木然，反應(yīng)遲鈍等，從而加速衰老、死亡。《素問·宣明五氣》言“久臥傷氣”、“久坐傷肉”。過勞或過逸亦為“過用”。 4、藥物過用：藥以養(yǎng)生，亦以傷生，服食者最易慎之。藥有寒熱溫涼、四氣五味、劑量大小、有毒無毒等，用之得當(dāng)，能起沉疴；用之不當(dāng)，反成病因。今人不知體質(zhì)適宜與否，平時多嗜服滋陰或壯陽藥，不知過量服用必滋膩戀邪或助火傷津耗液而致病。《素問·五常政大論》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也。”假若因病需用藥，亦應(yīng)遵循“衰其大半而止”的思想。《素問·至真要大論》曰：“有毒無毒，所治為主，適大小為制也”，告誡人們不能濫用、過用藥物，過用則致偏勝。 當(dāng)然，疾病的發(fā)生，體質(zhì)是決定性因素。中醫(yī)認(rèn)為人體個體素質(zhì)的差異性與先天稟賦和后天的調(diào)養(yǎng)有關(guān)。《靈樞。壽天剛?cè)帷氛f：“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長，有陰有陽”。不同體質(zhì)其發(fā)病情況、病理變化亦不相同。一般還認(rèn)為，陽虛或陰盛之體，感邪后易從寒化，多反映為寒性病理變化，或為實寒證，或為虛寒證；陰虛或陽盛之體，感邪后易從熱化，多反映為熱性病理變化，或為實熱證，或為虛熱證。雖然先天稟賦是體質(zhì)形成的基礎(chǔ)，但后天調(diào)養(yǎng)同樣具有決定性作用，人體不同階段的生長周期、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、疾病和藥物調(diào)養(yǎng)可能會影響和改變體質(zhì)。 二、定期清除邪毒的意義 倘若人體飲食不節(jié)，起居失常、勞逸過度、情志過極、濫用滋補(bǔ)等，日久勢必產(chǎn)生濕濁、痰飲、寒氣、郁火、燥熱、氣滯、瘀血等“內(nèi)毒”，這些伏而不即發(fā)的邪毒是人體在亞健康狀態(tài)下化生的病理及代謝產(chǎn)物，是潛在的致病因素。如清·王燕昌《王氏醫(yī)存》言：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”《諸病源候論》：“風(fēng)熱濕氣搏于皮膚，使血氣澀不行，蘊(yùn)積毒氣”， “寒氣客于皮膚，搏于血氣，腠理閉密，氣不得宣泄，蘊(yùn)積毒氣”，由于邪氣尚未超越人體正氣的自身調(diào)節(jié)范圍，不立即發(fā)病，伏藏于內(nèi)，或因感受六淫之邪逗引，或因七情過激、飲食失節(jié)、勞逸失調(diào)等因素觸動再次發(fā)作，或進(jìn)一步加重，或引發(fā)他病。人體都有自我修復(fù)、自我調(diào)節(jié)、自我排邪的自愈本能，一般情況下，如果人體正氣充沛，這些邪毒都可以被人體自愈本能化解消除于無癥狀中，但是一旦新邪過強(qiáng)或內(nèi)邪積重太過，超過人體自愈本能調(diào)理限度，就會出現(xiàn)癥狀，生出顯病。如《靈樞·賊風(fēng)》所云：“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去；若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去。卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通，其開而遇風(fēng)寒……雖不遇賊風(fēng)邪氣，必有因加而發(fā)焉”。 因此，必須樹立中醫(yī)“治未病”意識，從中醫(yī)健康體檢角度，收集中醫(yī)的早期癥狀、體征、舌脈等四診信息，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體檢的結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)患者的亞健康狀態(tài)，通過判斷體質(zhì)偏頗，針對中醫(yī)體質(zhì)偏頗人群、亞健康人群、病前狀態(tài)人群、慢性病管理人群、特殊年齡段人群，制定個體化調(diào)理方案，定期適宜干預(yù)調(diào)理，以求平和。                                                            作者：張閩光

  張閩光教授治療難治性胃食管反流病經(jīng)驗                        作者：王雪瑩；指導(dǎo)老師：張閩光   難治性胃食管反流病是消化系統(tǒng)的常見病、難治病。張閩光教授長期從事脾胃病的臨床診治及研究，在脾胃病的診斷和治療上有著豐富的經(jīng)驗和獨到的見解。張教授主張治療該病應(yīng)從病因病機(jī)入手，認(rèn)為該病病因病機(jī)主要是由于瘀、熱所導(dǎo)致，臨床上常兼脾胃虛弱、肝胃郁熱、瘀血阻絡(luò)等次要因素，治療上主張辛開苦降、活血瀉熱、制酸護(hù)胃，五臟兼治，在臨床上取得良好療效。難治性胃食管反流病病機(jī)復(fù)雜，存在多臟腑偏頗的復(fù)合病機(jī)，中焦脾胃升降失司，進(jìn)而引起肝肺失調(diào)，心腎、肺腎失交是此病的關(guān)鍵病機(jī)。因此五臟功能失調(diào)皆可導(dǎo)致此病。《景岳全書》曰：“五臟五氣，無不相涉，故五臟中皆有心氣，皆有肺氣，皆有脾氣，皆有肝氣，皆有腎氣”。五臟之間聯(lián)系緊密，在五行病理方面體現(xiàn)為相乘、相侮。該病病位主要在胃，胃與脾臟互為表里。張景岳曾云善于治療脾胃者，可同時調(diào)理五臟，調(diào)理五臟的同時也可治理脾胃。反流患者，由于脾虛弱不能運(yùn)化水谷，水谷郁積于內(nèi)停留日久化火生濕，濕熱相互蒸騰，影響胃升降功能，故導(dǎo)致該病。《臨證醫(yī)案》云：“肝為起病之源，胃為受病之所。”肝病犯胃，脾與心肺為母子關(guān)系，心病可傳于脾，肺臟受邪容易子病及母，皆可致脾胃功能失常，氣機(jī)升降不利而氣郁化火，火熱上擾因而反酸、噯氣等不適。腎為胃之關(guān)，腎主水，腎病則易內(nèi)生虛火，虛火上擾于脾胃，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失常，從而化火吞酸。因此張教授主張治療該病應(yīng)五臟同調(diào)，重在治胃。對于該病的治療自擬連梔清癉湯。連梔清癉湯是以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行化裁，去黃芩，加以活血化瘀的丹皮、莪術(shù)為臣藥，突顯其不僅僅是辛開苦降，且具有活血化瘀的功效。 驗案舉隅：患者，女，43歲，2020年12月14日初診。主訴: 反復(fù)反酸3年。患者于3年前進(jìn)食生冷后出現(xiàn)反酸、胸骨后灼痛、噯氣、胃脘部脹滿等不適，13個月前上癥再發(fā)，就診福建省某醫(yī)院予電子胃鏡：慢性萎縮性胃炎伴糜爛（HP：陰性），予“雷貝拉唑鈉20 mg bid”規(guī)律口服10周后癥狀未緩解。現(xiàn)癥見：反酸、胸骨后灼痛、噯氣，小便黃，大便尚可，納欠佳，寐一般。舌暗紅、苔薄黃，脈澀。中醫(yī)診斷:吐酸病，瘀熱互結(jié)證。治以辛開苦降、活血瀉熱。予自擬方連梔清癉湯加減。方藥組成: 黃連6 g、生梔子10 g、桂枝10 g、干姜10 g、丹皮10 g、莪術(shù)10 g、姜半夏10 g、海螵蛸15 g、黨參15 g、大棗10 g、炙甘草5 g。共5劑，水煎服，每日1劑，分早晚服用。 2020年12月21日二診，患者自訴出現(xiàn)反酸服上方后，上癥較前稍緩解，但仍有反復(fù)。舌暗紅、苔薄黃，脈弦澀。治以原方10劑。 2020年12月31日三診，患者自訴癥狀基本緩解，囑其禁煙酒甜食，飯后禁臥床等日常調(diào)護(hù)事項總結(jié)，續(xù)予原方10劑。 2021年3月12日電話回訪，患者訴停藥后自行注意飲食及日常調(diào)護(hù)事宜，上癥未在發(fā)。 按語:患者素體脾虛，進(jìn)食生冷后損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失常，水液升降無能積聚于內(nèi)而生濕，日久化熱，濕熱內(nèi)生而胃氣挾酸上逆，因此出現(xiàn)上癥。結(jié)合患者舌脈有瘀熱之象，故使用自擬方連梔清癉湯以辛開苦降、活血瀉熱，方中黃連、梔子、干姜合用共奏寒溫并用，辛開苦降之功。莪術(shù)、丹皮行其活血之功。海螵蛸制酸。大棗、甘草共奏甘溫益氣和中，恢復(fù)中焦升降之職。患者二診及三診時癥狀緩解，但舌脈及主癥不變，故予原方繼續(xù)治療。    

十二指腸潰瘍（DU）是最常見的消化性潰瘍疾病，口服西藥的遠(yuǎn)期療效欠佳、復(fù)發(fā)率高，且臨床上復(fù)發(fā)性DU并發(fā)癥嚴(yán)重。張閩光教授擅長各種脾胃肝膽病和疑難病的中醫(yī)治療，筆者師從張教授，學(xué)習(xí)其用藥經(jīng)驗，結(jié)合指南及文獻(xiàn)資料，以探討反復(fù)發(fā)作DU的中醫(yī)治療思路。筆者認(rèn)為本病的病因重在本虛，且久病導(dǎo)致氣滯血瘀，而形成虛實夾雜的病機(jī)，中醫(yī)辨為脾虛瘀阻證，治療上以溫中健脾、活血祛瘀止痛為法，擬三合建中湯方，配合生活調(diào)護(hù)，可能改善黏膜愈合質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率。 中醫(yī)論胃脘痛之病位在肝、脾、胃，復(fù)發(fā)性DU病因有飲食內(nèi)傷、七情內(nèi)傷，還包括痰飲瘀血等病理產(chǎn)物阻滯。古云“飲食自倍，腸胃乃傷”，DU常因過饑過飽、五味過極等不良習(xí)慣，內(nèi)傷脾胃，久病虛損，中陽不足而內(nèi)寒自生，失于溫養(yǎng)而發(fā)胃痛；少部分因食積生濕化熱，壅滯胃氣，氣機(jī)升降失調(diào)而發(fā)疼痛，久則濕熱耗傷氣陰，致脾胃虛弱。“肝在志為怒，過怒則傷肝；脾在志為思，過度思慮則傷脾”。張錫純指出“土為木傷，脾胃失于健運(yùn)，脅痛，胃脘痛”，當(dāng)長期情志不暢，肝失疏泄、橫犯脾胃、肝胃不和，或思慮傷脾、脾傷氣結(jié)、中土失運(yùn)，均可使胃失和降，氣機(jī)阻滯中焦而發(fā)為胃痛。《景岳全書》云：“胃脘痛證，……惟食滯、寒凝、氣滯者最多，因蟲、因火、因痰、因血者，皆能作痛”。雖古代未明確復(fù)發(fā)性DU與其他胃脘痛病因病機(jī)的區(qū)別，但《臨證指南醫(yī)案》云“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”，說明病理產(chǎn)物阻滯與胃痛反復(fù)發(fā)作的關(guān)系密切。復(fù)發(fā)性DU久病脾虛、氣滯，而生痰濕、血瘀，阻于中焦胃絡(luò)，甚則嘔血、便血。根據(jù)指南，DU的臨床證型分為肝胃不和、脾胃虛弱（寒）、脾胃濕熱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀阻證，我?guī)熃Y(jié)合DU的病因、病機(jī)演變，對其反復(fù)發(fā)作現(xiàn)象，認(rèn)為“虛”和“瘀”是重要的病理因素，脾虛瘀阻型是由脾胃虛弱和胃絡(luò)瘀阻證交雜而確定。有研究證實消化性潰瘍復(fù)發(fā)的根本在于脾虛，復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是氣滯血瘀，而濕熱因素是復(fù)發(fā)的溫床。張閩光教授認(rèn)為脾胃虛弱是十二指腸潰瘍的發(fā)病之本，血瘀乃重要的病理產(chǎn)物，西醫(yī)治療從酸、從Hp而治，均不能改善脾胃虛弱的主要病機(jī)，因此潰瘍愈合質(zhì)量不高，潰瘍痛癥狀仍反復(fù)發(fā)作。 1 中醫(yī)治療 張教授組方立足臟腑氣血陰陽，用藥靈活，依據(jù)脾胃虛弱證以補(bǔ)中健脾為主，針對胃絡(luò)瘀阻而輔以理氣化瘀止痛。筆者觀察導(dǎo)師治療復(fù)發(fā)性DU，將其治療要點歸納如下。 1.%2 注重養(yǎng)生，飲食調(diào)護(hù) 《壽元保世》說“胃脘痛者，多由縱恣口腹……朝傷暮損，日積月深”。張教授認(rèn)為中醫(yī)是生活醫(yī)學(xué)，脾胃病三分治、七分養(yǎng)，復(fù)發(fā)性DU與患者不良的生活習(xí)慣密切相關(guān)，故其診療時非常重視健康宣教，指導(dǎo)患者飲食宜忌、情緒疏導(dǎo)以及四時養(yǎng)生。研究已證實，藥物以外的一般治療是減少DU復(fù)發(fā)的重要部分，鄒毅玲對消化性潰瘍復(fù)發(fā)行單因素分析，認(rèn)為飲食、睡眠、運(yùn)動、煙酒、遵醫(yī)用藥等，是影響潰瘍復(fù)發(fā)的重要因素。 2.%2 補(bǔ)益脾胃，調(diào)和陰陽 高秉炳認(rèn)為“以養(yǎng)氣血，健脾胃則無不效”，導(dǎo)師根據(jù)復(fù)發(fā)性DU常虛、主虛的特點，臨床以香砂六君及黃芪建中湯作為脾胃虛弱證之基礎(chǔ)方。謝愛華等人的臨床試驗證實香砂建中湯可顯著有效治療DU，改善患者生活質(zhì)量。鄧曉敏等治療68例虛寒型十二指腸潰瘍，把小建中+耳穴埋豆聯(lián)合奧美拉唑與單純西藥組做比較，并觀察治療3個月的復(fù)發(fā)情況，結(jié)果中藥組有效率較高，且復(fù)發(fā)率僅8.82%也顯著低于西藥組（35.29%）。黃芪甘溫補(bǔ)中、斂瘡生肌，是治療肺脾氣虛型慢性潰瘍的良藥，有研究發(fā)現(xiàn)黃芪建中湯方通過降低免疫調(diào)節(jié)因子、炎性因子等途徑，保護(hù)了十二指腸黏膜屏障，提高了潰瘍的愈合質(zhì)量。 3.%2 理氣解郁，舒肝止痛 復(fù)發(fā)性DU久病遷延，脾胃虛弱，土虛木乘，氣機(jī)郁滯不舒，不通則痛。張教授臨床擅用藥對，如香砂以暢三焦滯氣，百合、烏藥疏肝行氣降逆，金鈴子散理氣止痛等。其中百合性味甘平，《本草綱目》論其“治腹脹心痛”、“補(bǔ)中益氣”，可以清降心、肺、胃腸郁氣。烏藥辛溫氣雄，溫順脾胃逆氣，可解一切氣逆引起的胸腹不快。烏藥還能“理元氣”，與百合共同調(diào)補(bǔ)五臟，更適用于潰瘍反復(fù)、久病虛損患者。現(xiàn)代藥理證實烏藥能調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動節(jié)律，顯著抑制潰瘍的形成。 我?guī)煱l(fā)現(xiàn)患者往往因潰瘍病情反復(fù)而情志不舒，并加重郁痛，正如王肯堂曰“理其氣而痛自止也”。肝木條達(dá)，主一身氣機(jī)，故導(dǎo)師常加減運(yùn)用佛手、郁金、川楝、元胡等入肝經(jīng)之藥，理氣解郁止痛。并可合用芍藥，功能益肝陰、柔肝體，使疼痛得以緩解，藥理提示芍藥苷強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，更有抗炎、抗抑郁等作用。 川楝子與延胡索合稱金鈴子散“主上下部腹痛，心暴痛”，是臨床常用于氣血不暢的止痛藥對。當(dāng)患者反映出頑固性疼痛癥狀，張師加用金鈴子散，往往可收佳效。藥理研究發(fā)現(xiàn)，延胡索含有消旋四氫帕馬丁（dl-THP），有止痛、抗焦慮作用，對慢性鈍痛效果最好，甚至可以達(dá)到嗎啡的40%。還有它的總生物堿成分抗?jié)冏饔煤軓?qiáng)，能抑制胃酸酸度和胃蛋白酶活性，還能調(diào)整潰瘍的差異代謝水平。 4.%2 祛瘀生新，化生氣血 “經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，王清任首創(chuàng)活血化瘀治療胃脘刺痛，導(dǎo)師經(jīng)驗佐用活血祛瘀之品，散經(jīng)絡(luò)凝滯的瘀血，使新血得生，氣血運(yùn)行疏暢，通則不痛，并促進(jìn)潰瘍創(chuàng)口向愈。蒲黃、五靈脂活血化瘀止痛，可止心腹諸痛，常合以治療中焦有瘀血阻絡(luò)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，失笑散可以有效改善潰瘍患者癥狀和黏膜愈合質(zhì)量。楊荔治療132例消化性潰瘍，用歸脾湯合失笑散加味聯(lián)合西藥治療，比單純西藥組，能更顯著地降低基礎(chǔ)胃酸分泌量、最大胃酸分泌量，并提高血管內(nèi)皮、表皮、轉(zhuǎn)化生長因子和一氧化氮水平，增強(qiáng)黏膜的保護(hù)力。 5.%2 溫暖中土，促進(jìn)修復(fù) 閩南地區(qū)人民喜好飲綠茶，鄰海而居多食海鮮，夏暑時節(jié)常常貪涼喜冷，體質(zhì)易濕、易寒，加上DU反復(fù)久病，脾陽容易受損。故導(dǎo)師補(bǔ)益胃腑時，須兼顧溫中，若個別患者氣郁生熱，或者夾雜濕熱，亦需虛實兼顧、寒溫并用，根據(jù)季節(jié)用寒遠(yuǎn)寒，防止寒涼礙胃。我?guī)熐卜綍r常少加溫藥，少火生氣，使脾胃腐熟水谷功能得復(fù)，則陰陽氣血生化有源，進(jìn)而榮養(yǎng)臟腑之虛損。補(bǔ)中有溫能讓潰瘍愈合達(dá)到事半功倍的效果，臨床常用砂仁、干姜、炮姜等。研究已證實炮姜能抗炎，對潰瘍有明顯的抑制作用，還能縮短凝血時間，尤宜于胃腸潰瘍伴出血。 2 醫(yī)案舉隅 李某某，女，49歲，2021年11月22日初診。反復(fù)心下胃脘痛8年余，再發(fā)1月。7年來兩次于外院查胃鏡診為“十二指腸球部潰瘍”，碳14呼氣試驗陰性，予PPI等西藥系統(tǒng)治療后復(fù)查示潰瘍愈合。平素偶有胃隱痛，進(jìn)食油膩、寒涼之品后加重。近1月胃脘痛癥狀發(fā)作次數(shù)增多，不規(guī)則自服“奧美拉唑”，藥后癥狀減輕，但停藥后反復(fù)。刻下：胃脘部隱痛，饑餓時明顯，夜間時有胃脘部刺痛，伴噯氣、乏力、四肢不溫，時有胸悶，無反酸、燒心，無口干、口苦等不適。納寐欠佳，小便調(diào)，大便1 日1-2次，偶不成型。舌暗紅有瘀點苔薄白，脈細(xì)弦。當(dāng)天本院門診行胃鏡示：十二指腸潰瘍(A2期)。中醫(yī)診斷：胃痛（脾虛瘀阻證）。西醫(yī)診斷：十二指腸潰瘍。治予溫中健脾、理氣祛瘀止痛，處方：炙黃芪20g，百合15g，桂枝10g，酒白芍15g，炮姜10g，烏藥10g，五靈脂（包煎）10g，蒲黃（包煎）10g，大棗10g，炙甘草5g，水煎成400ml，早晚兩次溫服。囑患者規(guī)律飲食，禁綠茶、酒、辛辣或寒涼等刺激性食物，秋冬季防寒保暖。 11月29日二診：上方5劑藥后諸癥減輕，時感胸悶脅脹不快，納寐一般，二便正常，舌脈如前。守上方加白芍20g、醋延胡索10g、炒川楝子10g，，7劑水煎早晚溫服，再囑飲食調(diào)護(hù)，并囑少熬夜，適當(dāng)運(yùn)動、減壓，維持平和、樂觀心態(tài)。12月6日三診諸癥改善，舌暗紅苔薄白，守原方。四診胃脘隱痛、噯氣、胸悶明顯好轉(zhuǎn)，胃脹、乏力，精神轉(zhuǎn)佳，寐安，舌暗淡邊有齒痕苔薄白，予上方去金鈴子散、失笑散二合，加香砂六君。后再診續(xù)該方加減服2周后病安，復(fù)查十二指腸潰瘍愈合。3個月后電話隨訪胃痛無復(fù)發(fā)。 按：本病例年輕時喜好冷飲，損傷脾陽，以致脾胃虛弱，故易生潰瘍。脾胃久虛，失于健運(yùn)，氣血生化不足，不達(dá)四末，故乏力、四肢不溫，中焦失于榮養(yǎng)，不榮則痛，致反復(fù)發(fā)作胃隱痛；胃失和降，胃氣上逆而噯氣。病久而愈虛，脾胃失運(yùn)，郁滯不暢，久病必夾瘀滯，此乃因虛致實，病入血分成瘀，則為胃刺痛、夜間痛甚，舌質(zhì)暗有瘀點等。導(dǎo)師以黃芪建中湯之主方，根據(jù)清朝民間方“三合方”化裁而成“三合建中湯”。初診先用“二合”溫中化瘀止痛，二診時胃痛癥減，補(bǔ)充胸悶脅脹，以脈象弦，弦者既主痛又主肝郁，考慮因病久反復(fù)，導(dǎo)致患者情志不暢，需入肝經(jīng)疏導(dǎo)郁氣，予加金鈴子散理氣止痛，并白芍加量，取其入肝脾二經(jīng)，可以滋養(yǎng)陰液，加強(qiáng)柔肝之意。 方中黃芪益氣，百合補(bǔ)虛，調(diào)五臟、和百脈又安神，二者共為君藥。臣以桂枝辛溫祛寒通血脈，炮姜溫助脾陽；白芍酸苦柔肝止痛、養(yǎng)血收斂，與百合滋潤以防桂枝、烏藥、炮姜辛溫過燥。君臣相配，辛甘化陽、酸甘化陰，蘊(yùn)含柔肝理脾、益陰和陽之意。臣佐之烏藥辛溫疏散、快氣宣通，防百合平?jīng)龅K胃。川楝子清肝理氣、延胡索行氣活血、蒲黃活血散瘀、五靈脂行血止痛又祛瘀生新，上四藥同為佐助藥，與烏藥共奏理氣化瘀止痛之功，再佐以大棗、炙甘草補(bǔ)中益氣養(yǎng)血，使甘草調(diào)和諸藥。全方虛實兼顧，標(biāo)本同治，甘溫補(bǔ)中而不滯氣，行氣化瘀而不傷正。 三診時各癥狀持續(xù)改善，效不更方。后期再診訴疼痛明顯緩解，時有胃脹不適伴乏力，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡、瘀點消失，脈沉細(xì)，考慮氣郁血瘀得疏散，虛多實少，去金鈴子、失笑散二合，加用香砂六君以加強(qiáng)補(bǔ)中氣，改方后主補(bǔ)脾胃，少佐理氣藥防壅滯，續(xù)服鞏固療效預(yù)防復(fù)發(fā)。                                   

張閩光基于“火郁發(fā)之”理論治療胃食管反流病經(jīng)驗探討                                                 作者：陳培虹；指導(dǎo)老師：張閩光   張閩光基于多年的臨床經(jīng)驗,認(rèn)為胃食管反流病多由火、熱之邪所致,以肝膽郁滯,氣機(jī)不利,氣郁生涎,郁而化火,火熱壅滯,煎灼津液,煉液成痰,痰火擾膽,膽胃氣逆,相火上炎,酸水上犯為發(fā)病之本,臨床治療多從“火郁發(fā)之”理論入手,以疏肝利膽、降泄郁火、理氣化痰為基本治法,臨證常以柴芩溫膽湯為基本方進(jìn)行加減,治在使痰氣順利,膽自安寧,取得了較好的臨床療效。 張師認(rèn)為現(xiàn)代人常因生活、工作壓力的增加而導(dǎo)致情志失調(diào),加之平素飲食不節(jié),肝膽疏泄失常,若胃氣上逆則可發(fā)為本病。臨床上胃食管反流病多由火、熱之邪所致,病位涉及肝、膽、脾、胃。常人脾胃斡旋中焦,為氣機(jī)升降之樞紐。脾之清陽左升而善消磨，胃之濁陰右降而善食納,脾主升清而肝溫升,胃主降濁而膽火降,肝氣協(xié)同脾氣宣布而調(diào)達(dá)全身,膽汁藉此胃氣的下行之力以助消化,升降得宜,肝膽調(diào)暢而不郁滯,氣機(jī)暢利,全身調(diào)和。膽為肝之合,屬木而為少陽,生于水而胎有火,肝膽同氣,內(nèi)寄相火。膽主疏泄,膽氣升發(fā),轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī),通暢三焦,升降水火。在病理情況下,胃食管反流病的發(fā)生主要在于肝、膽、脾、胃功能失司,各不主其位。臨床上常見的火熱型胃食管反流病,以肝膽郁滯,氣機(jī)不利,氣郁生涎,郁而化火,火熱壅滯,煎灼津液,煉液成痰,痰火擾膽,膽胃氣逆,相火上炎,酸水上犯為發(fā)病之本。 把握主癥《素問·至真要大論》云“諸嘔吐酸，暴注下迫,皆屬于熱”“諸逆沖上,皆屬于火”,亦云“少陽之勝,熱客于胃,煩心心痛,目赤欲嘔,嘔酸善饑”，闡明了肝膽郁滯,胃經(jīng)郁熱,化火橫逆犯胃,故見嘔吐酸水。故本病宜以“火郁發(fā)之”為治療大法。“火郁”指的是在某種條件下火熱之邪伏于體內(nèi),影響臟腑氣機(jī),不得透散,氤氳體內(nèi)致使疾病的發(fā)生。因此,火郁病在臨床治療上需因勢利導(dǎo),外透邪氣,疏利臟腑氣機(jī),以使臟腑陰陽氣機(jī)調(diào)和。 火熱型胃食管反流病以反酸、燒心、口苦、口酸等為主癥,臨床上亦可見咽喉異物感、心煩、失眠、脅肋脹痛等次癥。張師臨證之時十分重視辨口苦、口酸等主癥。肝膽失疏,氣機(jī)逆亂,胃氣上逆,則酸水上泛;而肝膽之味為苦,肝膽之氣失調(diào),郁而化火,則苦味上泛。從五行關(guān)系分析胃食管反流病,五臟中肝為乙木、脾為己土,六腑中膽為甲木、胃為戊土,膽木克伐胃土,對胃有約束之用。乙木生君火,甲木從子化氣為相火,若脾胃失衡,肝膽郁滯,郁而化火,則見其火象。肝主疏泄,若氣機(jī)不利,木克戊己土,逆而上沖，則見反酸、燒心。肝火上炎,痰火擾膽,肝膽之味上泛,則見口苦、口酸。因此,張師在繼承前人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,認(rèn)為對胃食管反流病的論治應(yīng)立足五臟，辨寒熱虛實,抓住主癥。 張師治療本病常以柴芩溫膽湯作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減運(yùn)用,以疏肝清膽,透發(fā)郁火,理氣化痰。諸多醫(yī)家在治療火熱型胃食管反流病選用溫膽湯為基礎(chǔ)方治療。研究"顯示,溫膽湯類方在治療非糜爛性胃食管反流病可有效減少反流次數(shù)、減輕反流癥狀,且可緩解患者焦慮等情緒障礙。張師在溫膽湯基礎(chǔ)上常重用柴胡、黃芩,共為柴芩溫膽湯以清泄肝膽火熱。其中,柴胡以疏解少陽經(jīng)郁火;黃芩味苦性寒,以清泄肝膽腑之熱;半夏調(diào)節(jié)氣機(jī)、和胃降逆。張師在辨治中針對個體化差異靈活加減用藥,重在使肝氣得舒，膽火得降,郁火得透,胃氣因和,氣逆得以調(diào)和。 驗案舉隅：陳某,女,56歲,2022年9月6日初診。主訴:反復(fù)反酸、燒心3年余,再發(fā)1個月。現(xiàn)病史:患者平素情志不暢,3年來反復(fù)出現(xiàn)反酸、燒心、噯氣,胸骨后燒灼感,曾就診外院查電子胃鏡示:膽汁反流性胃炎。碳14呼氣試驗:陰性。予口服奧美拉唑、莫沙比利、鋁碳酸鎂咀嚼片等藥物治療,癥狀仍反復(fù)發(fā)作。1個月前上癥再發(fā),較前加重,遂來就診。刻下癥:反酸、噯氣、燒心、胸骨后燒灼感,口干苦,小便黃,大便尚可,煩躁易怒,納欠佳,夜寐差,多夢易醒。舌暗紅,苔黃,脈弦滑。既往體健。否認(rèn)家族遺傳病史。查體未見異常。西醫(yī)診斷:胃食管反流病。中醫(yī)診斷:吐酸，辨為膽熱犯胃證。治法:疏肝清膽,透發(fā)郁火,理氣化痰。處方:柴芩溫膽湯加減。藥用:柴胡10g,竹茹10 g,黃芩10 g,姜半夏10g,陳皮10g,枳實10g,茯苓15 g,浙貝母10g,海螵蛸15g(先煎),甘草5 g,生姜3片。7劑,日1劑,水煎至400mL,早晚溫服。囑其禁食辛辣刺激,調(diào)適生活作息。 2022年9月13日二診:上述癥狀明顯減輕,但仍有反復(fù),舌暗紅,苔黃,脈弦滑。治以原方10劑,煎服法同前。 2022年9月23日三診:癥狀基本緩解,續(xù)予原方10劑,煎服法同前。 2022年10月11日電話回訪,患者訴停藥后,注意飲食、調(diào)節(jié)情志,上癥未再發(fā)。 按本案病例屬于中醫(yī)“吐酸”范疇。張師認(rèn)為火、熱之邪為其主要病理因素。患者平素情志不遂，肝膽郁結(jié),氣機(jī)不利,郁而日久,化火生酸,煎灼津液，煉液成痰,肝膽橫逆犯胃,膽胃失其和降之性,故見反酸、燒心、噯氣。膽郁痰擾,化火擾心故見煩躁、寐差。基于“火郁發(fā)之”理論,張師在柴芩溫膽湯基礎(chǔ)上加浙貝母、海螵蛸以治膽熱犯胃之吐酸。方中柴胡氣質(zhì)輕清以清少陽經(jīng)郁熱,并能疏泄氣機(jī)之郁滯;黃芩味苦、性寒,既可消痰利氣,又可清泄少陽膽腑之熱。柴胡主升,半夏主降,一升一降,共為君藥,共奏清熱降逆、疏肝和胃之功。竹茹甘而微寒,又與膽喜和相宜(周巖云:竹,青而中空,與膽為清凈之府,無出無入相似),有清熱化痰、清膽腑之熱之功效;半夏能開宣滑降,辛以開泄其堅滿,滑能降達(dá)逆氣;枳實苦、辛,能破氣行滯而化痰。黃芩、竹茹、枳實三者合為臣,同用則可達(dá)到清熱化痰、除煩止嘔、行氣消痞的目的。陳皮辛而酸,乃肝脾通氣之藥,可治肝郁乘客脾土之疾;茯苓味甘淡、性平,歸心、脾、腎經(jīng),能健脾利濕,寧心安神。陳皮與茯苓合用,可理氣降逆化痰,痰氣順利,則膽自安寧。海螵蛸又稱烏賊骨,與浙貝母合用為“烏貝散”,系由近人王藥雨所創(chuàng)制。海螵蛸可制酸止痛，收斂止血;浙貝母味苦能降泄,善于散結(jié)化痰,二藥相輔相成,可收斂酸水,降泄胃氣。相關(guān)研究表明,海螵蛸中含有碳酸鈣,可以有效中和胃酸,保護(hù)胃黏膜;而浙貝母葉提取物則具有促進(jìn)黏膜愈合、抗?jié)兊淖饔?。全方之中,柴胡、黃芩、半夏取其小柴胡湯之意，主治邪踞少陽,具有和解少陽之功效;溫膽湯方中諸藥,二溫、二平、二涼,均以治痰見長。兩方化裁合方，既可透發(fā)肝膽郁火,又可清熱化痰,益以烏貝散則可加強(qiáng)護(hù)胃抑酸之效。全方配伍,使肝氣得舒,膽火得降,胃氣因和,痰氣順利,氣逆得以調(diào)和,從而能有效改善癥狀。