脾胃不和之瀉心湯應(yīng)用芻議

     作者：張閩光

痞證也叫心下痞證，痞即“否”也，指心下。是指以心下（上腹部、胃脘部）堵塞脹滿上下不通的自覺癥狀。“心下”是脾氣上升，胃氣和降的必由之路，“心下痞”反映人體的陰陽上下不和，升降不利，脾胃失調(diào)。《傷寒論》曰：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”（151）。痞證的特點(diǎn)為心下堵悶不暢、以手按之則柔軟無物，說明內(nèi)無“有形之邪”，只因脾胃氣機(jī)壅滯，故云“但氣痞耳”。氣機(jī)痞塞的成因是傷寒誤下后，脾胃受損，表邪乘虛入里，或飲食不節(jié)，脾胃不和，升降失常，氣機(jī)痞塞，遂成痞證。仲景在處理寒熱虛實(shí)食滯等錯綜復(fù)雜的痞證中，提出五瀉心湯證的辨證施治方法，如半夏瀉心湯治療“痰氣痞”，大黃黃連瀉心湯治療“火熱痞”，附子瀉心湯治療“寒熱痞”，生姜瀉心湯治療氣痞”，甘草瀉心湯治療“客氣上逆痞”。其中半夏瀉心湯、生姜瀉心湯，甘草瀉心湯等三個瀉心湯是針對脾胃不和而設(shè)，是脾胃病常用經(jīng)方，關(guān)于三個瀉心湯劑量配伍、臨床應(yīng)用，略述管見。

一、半夏瀉心湯證

癥狀：心下痞塞不適，惡心嘔吐，大便溏軟，日行兩三次，舌苔白膩或薄黃，脈細(xì)或弦滑，按之無力。

治法：和胃化痰，調(diào)中消痞。

組成：半夏半升，黃芩三兩，干姜三兩，黨參三兩，炙甘草三兩，黃連一兩，大棗十二枚。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

體會：半夏瀉心湯屬于“八法”中的和法。大凡“和解劑”的煎法，皆要“去滓重煎”。旨在調(diào)和脾胃升降之氣。半夏瀉心湯是治療心下痞的代表方。本證“心下痞”由脾胃陰陽之氣不調(diào)而起，陰不得陽則生寒，脾寒不升則作瀉；陽不得陰則生熱，胃熱不降則上逆。究其原因，緣于脾胃斡旋無力，樞紐廢馳所致。以方測證，本方以半夏為君，合溫中暖脾之干姜，辛開以散痞氣之結(jié)；黃芩、黃連清熱降逆，和胃泄?jié)M；人參、甘草、大棗甘溫調(diào)補(bǔ)脾胃之虛，以助長降之力。七藥辛苦寒溫合和，共奏苦降、辛開、溫補(bǔ)之能。作用；黃芩、黃連、半夏與干姜、人參、甘草、大棗共啟攻補(bǔ)兼施之功。配伍比例：半夏∶干姜∶黃芩∶人參∶炙甘草∶黃連＝3∶3∶3∶3∶3∶1，大棗十二枚。大多學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)方的應(yīng)用，必須按原劑量配伍，方能獲其奇效。半夏瀉心湯寒溫搭配適宜，才能達(dá)到調(diào)和脾胃升降之功，然余認(rèn)為古今人異、體質(zhì)強(qiáng)弱、氣候環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等諸多不同，臨證時(shí)，若見舌苔黃厚者，辨識其存在胃熱甚于脾寒的份額，若按原方比例處方，恐難即時(shí)清瀉胃熱，可酌情增加黃連的劑量，不必拘于原方劑量，亦不失辨證知機(jī)、遣方用藥的原則。

二、生姜瀉心湯證

癥狀：心下痞悶，噯氣頻頻，伴有“食臭”味，大便稀溏，日行數(shù)次，本證下利較半夏瀉心證為重，腹中腸鳴。可兼伴見脅下疼痛，或者小便不利，下肢浮腫等癥，脈沉弦無力，舌苔白滑。

治法：補(bǔ)脾和胃，溫散水飲。

組成：生姜、干姜、半夏、黃連、黃芩、黨參、炙甘草、大棗。

體會：本方即半夏瀉心湯增加一味生姜。此因痞挾水飲，故取生姜之辛健胃消飲散水氣。清人吳謙則主張本方應(yīng)加茯苓以利水飲，言之有理。

三、甘草瀉心湯證

癥狀：心下痞悶脹滿，干嘔，心煩不得安，腹瀉日數(shù)十行，腹中腸鳴，水谷不化，,舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡緩無力。

治法：溫補(bǔ)中虛，平抑客氣。

組成：炙甘草、黨參、大棗、干姜、半夏、黃連、黃芩。

體會：以方測證，本證脾虛較甚，故重用炙甘草，取其補(bǔ)中益氣，健運(yùn)脾胃，扶正祛邪。臨證時(shí)尚可加用白術(shù)，增其健脾之功。

細(xì)察三個瀉心湯，皆具有“痞”和“下利”等共同癥候，其中甘草瀉心湯證的“痞”、“利”程度較半夏瀉心湯、生姜瀉心湯證更重，且半夏瀉心湯兼嘔吐、生姜瀉心湯兼干噫食臭、甘草瀉心湯則兼心煩不得安，這是它們各自不同的特殊證候。