出血性中風(fēng)（腦出血）中醫(yī)特色診療

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療方案，結(jié)合劉德桓全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室及實(shí)際臨床工作情況，制訂本中醫(yī)特色診療方案：

一、診斷

（一）疾病診斷

    1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

    參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷治療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995年）。

主要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身感覺異常，口舌歪斜。

次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。

急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。

發(fā)病年齡多在40歲以上。

具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)腦出血診治指南2017》。

（1）急性起病；

（2）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高級(jí)不同程度意識(shí)障礙；

（3）頭顱CT或MRI顯示出血灶；

（4）排除非血管性腦病病因。

（二）病類診斷

1.中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無(wú)意識(shí)障礙者。

2.中臟腑：中風(fēng)病有意識(shí)障礙者。

（三）癥候診斷

1.痰熱內(nèi)閉證：神昏，半身不遂，鼻鼾痰鳴，項(xiàng)強(qiáng)身熱，氣粗口臭，燥擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見咯血。舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩或干膩，脈弦滑數(shù)。

2.元?dú)鈹∶撟C：神昏，肢體癱軟，目合口張，呼吸微弱，手撒肢冷，汗多，重則周身濕冷，二便失禁。舌痿不伸，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微。

3.肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾證：半身不遂，口舌歪斜，語(yǔ)言蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，頭暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。

4.痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證：半身不遂，口歪斜，語(yǔ)言蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，腹脹，便干便秘，頭暈?zāi)垦＃┨祷蛱刀唷Ｉ噘|(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩， 脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。

5.氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，面色（白光）白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹。舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，或舌邊有齒痕，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。

6.陰虛動(dòng)風(fēng)證：半身不遂，口歪斜，語(yǔ)言蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，煩躁失眠，頭暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥。舌質(zhì)紅絳或暗紅，或舌紅瘦，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。

二、治療方法

（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

1.痰熱內(nèi)閉證

治法：清熱化痰，醒神開竅。

方藥：羚羊角湯或清心宣竅湯加減。

羚羊角粉^沖服0.3g龜板^先煎15g   生地12g   丹皮9g

白芍12g       夏枯草6g    生石決明^先煎30g

中成藥：安宮牛黃丸、安腦片等。

2.元?dú)鈹∶撟C

治法：益氣回陽(yáng)，扶正固脫。

方藥：參附湯加減或合生脈散加減。

人參12g，附子9g。

中成藥：腦心通膠囊、諾迪康膠囊等。

3.肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾證：

治法：平肝潛陽(yáng)，息風(fēng)清熱。

方藥：協(xié)定處方中風(fēng)二號(hào)方。

天麻12g    鉤藤12g   石決明18g   牛膝12g

桑寄生10g  杜仲10g   山梔10g     黃芩10g

夏枯草15g  茯神15g   夜交藤10g   菊花10g

中成藥：養(yǎng)血清腦顆粒、天丹通絡(luò)膠囊等。

4.痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證：

治法：清化痰熱，息風(fēng)通腑。

方藥：星蔞承氣湯加減。

全瓜蔞10g    膽南星10g    生大黃10g    芒硝10g

丹參15g      生地10g      鉤藤15g      菊花10g

白芍15g      竹茹10g

中成藥：六味能消膠囊、麻仁丸等。

5.氣虛血瘀證：

治法：補(bǔ)益元?dú)猓钛ńj(luò)。

方藥：協(xié)定處方中風(fēng)四號(hào)方。

當(dāng)歸尾12g   川芎10g     黃芪30g    桃仁10g

地龍10g     赤芍15g     紅花10g    黨參18g

炙甘草4g    木瓜15g     牛膝10g    桂枝6g

中成藥：強(qiáng)力天麻杜仲膠囊、復(fù)方血栓通片、脈血康膠囊、腦心通膠囊、諾迪康膠囊、銀丹心腦通軟膠囊、銀杏葉片、中風(fēng)康復(fù)丸等

6.陰虛動(dòng)風(fēng)證：

治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽(yáng)息風(fēng)。

方藥：協(xié)定處方中風(fēng)三號(hào)方。

牛膝12g      赭石15g     龍骨15g    牡蠣15g

    龜板15g      杭芍15g     玄參15g    天冬15g

川楝10g      鉤藤15g     茵陳10g    甘草3g

中成藥：丹膝顆粒、燈盞生脈膠囊、杞菊地黃丸、中風(fēng)再造丸等。

常見變證處理：急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時(shí)救治。

出現(xiàn)頑固性呃逆者：如呃逆短促不連續(xù)，神昏煩躁，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細(xì)數(shù)者，可用人參粳米湯加減：西洋參6g、粳米30g，以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆；如呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏譫語(yǔ)，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減：生大黃后下15g、芒硝分沖9g、厚樸9g、枳實(shí)9g、沉香粉分沖1.5g以通腑泄熱，和胃降逆；如煩熱癥狀減輕，但仍呃聲頻頻，可予平逆止呃湯（經(jīng)驗(yàn)方）治療：炒刀豆9g、青皮6g、枳殼9g、旋覆花9g、制半夏6g、枇杷葉9g、萊菔子9g、鮮姜3g以和胃降逆，兼有氣虛者，可加生曬參6g。同時(shí)可配合針灸治療。

出現(xiàn)嘔血，神識(shí)昏蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質(zhì)紅苔薄黃，或少苔、無(wú)苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減：水牛角30g、生地30g赤芍9g、丹皮9g以涼血止血，或選用大黃黃連瀉心湯，還可用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。

出現(xiàn)高熱不退，可給予紫雪散以清熱涼血，或瓜霜退熱靈。

（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

1.中臟腑

痰熱內(nèi)閉證：可選用醒腦靜注射液或清開靈注射液靜脈滴注等。

元?dú)鈹∶撟C：可選用參麥注射液、參附注射液或益氣復(fù)脈注射液等具有扶正作用的靜脈滴注中藥注射液。

2.中經(jīng)絡(luò)

可選用醒腦靜注射液靜脈滴注。

辨證屬肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾證或痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證，可選用清開靈注射液靜脈滴注；辨證屬氣虛血瘀證或陰虛動(dòng)風(fēng)證，可選用參麥注射液或參附注射液等具有扶正作用的靜脈滴注中藥注射液。

（三）針灸治療

1.應(yīng)用時(shí)機(jī)：病情平穩(wěn)后可進(jìn)行。

2.治療原則：按照經(jīng)絡(luò)理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、頭針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。

3.針灸方法

臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辯證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、豐隆、解溪、太沖、昆侖、太溪；閉證加十二井穴、合谷、太沖；脫證加關(guān)元、氣海、神闕。在選擇治療方法的同時(shí)，根據(jù)常見癥狀如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、復(fù)視、語(yǔ)言障礙等加減穴位。如吞咽苦難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點(diǎn)刺等，尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷。

也可按照軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點(diǎn)和治療原則選用不同的治療方法，如醒腦開竅針刺法、頭穴從刺長(zhǎng)留針間斷行針?lè)ā⒖汞d攣針?lè)ǖ龋筛鶕?jù)臨床癥狀選用項(xiàng)針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語(yǔ)癥技術(shù)等。

（四）推拿治療

依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。避免對(duì)痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激，是偏癱按摩中應(yīng)該注意的問(wèn)題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。

（五）中藥熏蒸治療方法

主要針對(duì)常見并發(fā)癥如肩-手綜合征或偏癱痙攣狀態(tài)，以辯證論治為原則，予活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次。

可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。

(六)其他療法

根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如穴位埋豆、中頻脈沖電治療、低頻脈沖電治療、灸法等。

（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療

主要包括呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、并發(fā)感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。參照參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)腦出血診治指南2017》。

（八）康復(fù)訓(xùn)練

康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括良肢位設(shè)定、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練、體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等內(nèi)容。

（九）護(hù)理調(diào)攝

1.生活起居：起居有常，避免過(guò)勞；避風(fēng)寒之邪，勿汗出當(dāng)風(fēng)；根據(jù)患者病情及個(gè)體情況，采用不同的良肢位，注意患肢保暖防寒；定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排除；防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外。

2.飲食調(diào)理：飲食宜清淡，適當(dāng)飲水，避免肥厚之品及辛辣刺激食物；宜進(jìn)食有利于胃腸蠕動(dòng)的食物，如蔬菜、瓜果、粗糧等；保持二便通暢，戒煙酒。

3.情志調(diào)攝：保持心態(tài)平和，可采用言語(yǔ)開導(dǎo)、音樂(lè)療法、移情法緩解恐懼、焦慮、悲觀等不良情緒。