劉德桓教授化瘀濁益肝腎思想的理論探討     

      化瘀濁益肝腎思想是福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市中醫(yī)院劉德桓教授根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出的治療高血壓病的中醫(yī)治則。經(jīng)臨床試驗(yàn)，此治法不僅能有效地降低血壓，而且能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、提高左心室舒張功能，以及在提高患者的生活質(zhì)量等方面有明顯的療效，并在應(yīng)用于高血壓合并代謝綜合征的研究中,具有降血脂的作用。在臨床上，化瘀濁益肝腎法還廣泛地運(yùn)用于心腦疾病的治療，特別是對(duì)冠心病、中風(fēng)病、高血壓心臟病、高脂血癥等的治療，具有顯著的療效。現(xiàn)將此治法思想總結(jié)如下，并進(jìn)行理論探討。

1 瘀濁的概念

        瘀濁，即血瘀、痰濁，亦可稱(chēng)之為痰瘀之濁邪。濁者，不清也。《丹溪心法》中載有“濁主濕熱、有痰、有虛”，古人又謂其為害清之邪氣。《證治準(zhǔn)繩》曰: “痰積既久，如溝渠壅遏淹久，則倒流逆上，瘀濁臭穢無(wú)所不有，若不疏決溝而欲澄治已壅之水而使清，是無(wú)理也”。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為，瘀和痰均有廣義和狹義之分。狹義的瘀，即“瘀為積血”之義，反映著血液的運(yùn)行不暢、停滯、留著、瘀積于局部; 而廣義的瘀血概念，除了包括狹義之外，還涉及血管的病變以及各種病理產(chǎn)物的綜合性病變。痰的狹義概念，一般是指肺部滲出物和呼吸道的分泌物，或咳咯而出，或嘔惡而出; 廣義的痰，是由于機(jī)體氣機(jī)郁滯或陽(yáng)氣衰微，或情志不暢，不能正常地運(yùn)化津液，使體液停留積聚，逐步蘊(yùn)結(jié)而成。以此意義上來(lái)說(shuō)，廣義之痰包括痰、飲、水、濕四種形態(tài)。痰源于津，瘀本于血，生理上屬“津血同源”。痰，《內(nèi)經(jīng)》中多稱(chēng)之為“飲”、“積水”、“汁沫”、“津液澀滲”、“水”、“水濕”等。如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》說(shuō): “太陰所至為積飲否膈”。張仲景提出痰飲理論，并經(jīng)歷代醫(yī)家補(bǔ)充完善，把痰和飲之間從性質(zhì)上區(qū)別開(kāi)來(lái)，稠濁的稱(chēng)為痰，清稀的稱(chēng)為飲。《景岳全書(shū)·卷三十一》中云: “痰之與飲，雖曰同類(lèi)而實(shí)不同也。蓋飲為水液之屬……此皆水谷之余，停積不行，是即所謂飲也，若痰有不同于飲者，飲清澈而痰稠濁”。以此理論認(rèn)為，痰的概念是有形痰的概念，是有形可見(jiàn)的呼吸道分泌物，胃腸道嘔吐、腹瀉物，現(xiàn)代認(rèn)識(shí)可拓寬到泌尿道、生殖道排泄的炎性分泌物，稱(chēng)為外痰; 臟腑各種疾病的病理產(chǎn)物在體內(nèi)停留積聚，蘊(yùn)結(jié)而成，隨血及津液運(yùn)行無(wú)處不到或停留皮下組織間液的稱(chēng)為內(nèi)飲。現(xiàn)代對(duì)痰

飲理論新認(rèn)識(shí)認(rèn)為古老中醫(yī)學(xué)的痰飲理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論完全相融合，痰飲理論范圍包括了檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的全部?jī)?nèi)容; 按痰飲病理產(chǎn)物的性質(zhì)特點(diǎn)，分為外痰、內(nèi)飲、生理免疫功能反應(yīng)。瘀血，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)之為“凝血”、“惡血”、“留血”、“菀陳”等。如《靈樞·百病始生》云: “濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散”。自此，歷代醫(yī)家結(jié)合自己的臨證體會(huì)，從不同方面發(fā)展了血瘀理論。特別是近現(xiàn)代，由于中西醫(yī)結(jié)合研究工作的開(kāi)展，血瘀理論逐漸完善并形成了活血化瘀學(xué)派［9］。瘀血是人體血運(yùn)不暢或離經(jīng)之血著而不去形成。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度理解中醫(yī)“瘀血”的概念應(yīng)是: 在一定的外因和內(nèi)因條件下，由于機(jī)體心臟、血管、血液等，發(fā)生組織學(xué)、生理生化、生物物理學(xué)的改變，致使血液流動(dòng)緩慢或停滯，或血液離開(kāi)血管產(chǎn)生瘀積，血液由動(dòng)態(tài)變?yōu)殪o態(tài)，這是血瘀的基本環(huán)節(jié)，也是瘀血的共性。在病理生理上表現(xiàn)為血液循環(huán)障礙和受累組織的損害，組織器官的炎癥、水腫、糜爛、壞死、硬化、增生等繼發(fā)性改變。故血瘀應(yīng)包括血液停積、血流不暢或停滯，血液循環(huán)障礙的發(fā)生、發(fā)展及其繼發(fā)變化的全部病理過(guò)程。

2 化瘀濁益肝腎思想的理論淵源

        瘀濁為病，即痰瘀之濁邪致病，病機(jī)繁雜，病程纏綿。痰者，可隨氣機(jī)升降，形成諸多疾病，故有“百病皆有痰作祟”之說(shuō)。瘀血，不僅失去正常的血液濡養(yǎng)作用，而且影響全身或局部血液運(yùn)行。痰與瘀血可相互影響，交錯(cuò)為患，膠著難解，形成頑疾。痰瘀為病，歷代醫(yī)家均有論述，如《靈樞·百病始生》言: “若內(nèi)傷于憂怒、則氣上逆、氣上逆則輸不通，濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”; 《諸病源候論》曰: “諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”。在上世紀(jì)80 年代初期，痰瘀理論逐步完善，并較完整地提出了“痰瘀相關(guān)學(xué)說(shuō)”，強(qiáng)調(diào)痰瘀同源、同病、同治的理念。痰瘀既為津血所化，津液和血的生成輸布或排泄有賴(lài)于氣的氣化、溫煦、推動(dòng)和固攝作用，氣行則血行，氣止則血止，氣行則水行，氣滯則水滯，故氣機(jī)失常可致痰濁瘀血的產(chǎn)生。若氣機(jī)阻滯，氣不行水，津液停聚，內(nèi)生痰飲水濕; 另一方面氣滯則血行不利，血行遲緩阻滯脈絡(luò)，結(jié)成瘀血。若

氣有虧虛則氣化失職，水濕運(yùn)化失常，津液凝聚蘊(yùn)而成痰;氣虛則運(yùn)血無(wú)力，停而成瘀。痰瘀為患，病種廣泛，尤其在心腦血管疾病中表現(xiàn)明顯。心腦血管疾病從病機(jī)的總體上分析，可有十余種，但主要有虛、瘀、風(fēng)、火、寒、氣滯、氣逆等，論虛又有陰陽(yáng)氣血之別。其基本病機(jī)為氣虛血瘀，臨床證候以痰為主癥者居多。如原發(fā)性高血壓，屬于中醫(yī)“頭痛”、“眩暈”范疇。朱丹溪提出“無(wú)痰不作眩”，龔?fù)①t亦認(rèn)為“大凡頭眩者，痰也”，均強(qiáng)調(diào)了痰濁為致眩暈之因。痰濁日久，影響氣血運(yùn)行，可致瘀血內(nèi)停，痰濁與瘀血交阻，使血液運(yùn)行不暢而眩暈、頭痛，發(fā)為高血壓。再如冠心病，屬于中醫(yī)“胸痹”、“心痛”范疇。曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案·痹氣門(mén)》中提出: “胸痛徹背，是名胸痹———此痛不唯痰濁，且有瘀血，立阻隔間”; 秦景明在《證因脈治》中云“心痹之因———痰凝血滯”; 均說(shuō)明了痰瘀是冠心病發(fā)病的主要因素。研究指出，痰濁系脂質(zhì)沉著，瘀血為血細(xì)胞黏附，痰瘀交阻而加重心脈痹阻，故而痰瘀交阻為冠心病的重要病機(jī)。另外，動(dòng)脈粥樣硬化、中風(fēng)( 腦梗塞、腦出血) 、心律失常等

疾病均與痰瘀密切相關(guān)。在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病過(guò)程中，脂質(zhì)代謝異常是最重要的危險(xiǎn)因素，而中風(fēng)的發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂及血液濃、黏、凝、聚的傾向及微循環(huán)障礙密切相關(guān)。高脂血癥屬中醫(yī)“痰濁”、“瘀血”范疇，與脾、腎、肝關(guān)系密切。脾腎虛衰均可致津液代謝失常，聚而為痰，痰阻血脈，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致血瘀，痰瘀積聚血中，引發(fā)高脂血癥; 肝失疏泄，致臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，從而生痰致瘀，痰瘀互結(jié)脈絡(luò)，導(dǎo)致血脂異常; 痰濁、瘀血為高脂血癥疾病演變過(guò)程中不同階段的病理產(chǎn)物。心律失常屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”范疇。屬本虛標(biāo)實(shí)之證，虛者為氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)而發(fā)生驚悸，標(biāo)實(shí)為痰火擾心、水飲凌心、心血瘀阻，使氣血運(yùn)行不暢，引起心悸。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云: “元?dú)饧忍摫夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停而留瘀。”《素問(wèn)·痹證》曰: 心痹者，脈不通，煩則心不鼓。“《醫(yī)宗金鑒》云: “脈沉弦細(xì)滑大小不勻，皆痰氣為病”，表明氣血虧虛是心律失常發(fā)病的根本原因，痰濁瘀血是心律失常的重要治病因素。瘀濁為病，可導(dǎo)致人體氣血津液代謝紊亂，多臟腑功能失調(diào)，進(jìn)而氣機(jī)阻滯，痹塞脈道，并相互影響，膠結(jié)難解致病情纏綿，經(jīng)久不愈，特別與肝腎功能相關(guān)。心腦血管疾病發(fā)病年齡大多數(shù)是在中年以后，正處在肝腎逐漸虧虛的階段，而此時(shí)性腺機(jī)能也開(kāi)始衰退。正如《景岳全書(shū)》所言: “虛邪之至，害必歸陰，五臟之傷，窮必及腎”。腎者，先天之本，五臟六腑之根本。腎元激發(fā)、維持了全身各系統(tǒng)正常的生理功能，而各個(gè)系統(tǒng)活動(dòng)的異常亦會(huì)影響到腎臟。腎主水，藏精，主生殖、生長(zhǎng)、發(fā)育，主骨生髓充腦，與肺、脾、肝、三焦、膀胱、小腸共同完成人體水液代謝，中醫(yī)腎的概念及作用涉及范圍超過(guò)西醫(yī)腎臟水液代謝、內(nèi)分泌等功能，因此中醫(yī)有“大腎臟”之說(shuō)，其功能不僅包括泌尿系統(tǒng)，還包含了免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及遺傳

學(xué)方面等內(nèi)容。肝主疏泄，具有疏通、條達(dá)、升發(fā)、暢泄等生理功能; 主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)精神情志，促進(jìn)消化吸收，以及維持氣血、津液的運(yùn)行等方面。若肝失疏泄，可致情志不暢，脾胃不和，痰濁內(nèi)生及氣滯血瘀。肝藏血，腎藏精。肝血需要腎精的滋養(yǎng)，腎精又依賴(lài)于肝血的化生。中醫(yī)稱(chēng)之為精血同源，或肝腎同源。如果腎精虧損，則會(huì)導(dǎo)致肝血不足，而肝血不足，也會(huì)影響致腎精虧損。從而，一榮俱榮，一損俱損。因此，化瘀濁益肝腎法有其充分的理論依據(jù)，是治療高血壓病、中風(fēng)、冠心病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等心腦血管疾病的有效方法。化瘀濁與益肝腎相輔相成，攻補(bǔ)兼施，使精氣充，陰陽(yáng)復(fù)，瘀濁去，病乃愈。

3 化瘀濁益肝腎思想的辨證診斷

        瘀濁致病廣泛，再加之肝腎陰虛，癥狀復(fù)雜，故辨證診斷時(shí)尤以辨析痰瘀互結(jié)之舌診、脈診為重。舌苔診痰，舌質(zhì)診瘀。痰瘀互結(jié)辨證“重在望舌”，凡有痰濕、痰濁內(nèi)阻，舌苔多為白膩、黃膩，凡有血瘀，舌質(zhì)多為黯紅、紫黯，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，紫黯舌色和膩苔為痰瘀互結(jié)證的辨證要點(diǎn)。在冠心病痰瘀互結(jié)證的診斷中尤重苔膩質(zhì)黯，主張“但見(jiàn)舌膩質(zhì)黯便是，它癥不必悉具”。痰瘀之舌象分別從舌苔

和舌質(zhì)反映，痰濁內(nèi)蘊(yùn)則舌苔白厚腐濁; 痰熱內(nèi)盛，舌苔黃厚膩; 舌絳紫而干枯少津?yàn)闊崾颉庋諟龅取Ｌ叼龌ソY(jié)、痰勝于瘀，脈以滑或弦為主; 其脈以澀為主則為痰瘀互結(jié)、瘀勝于痰。

4 化瘀濁益肝腎思想的處方用藥理論

        化瘀濁益肝腎思想以瘀濁清顆粒為主方用藥，主要由水蛭4.5g，遠(yuǎn)志6g，決明子12g，巴戟天15g，葛根15g，澤瀉10g 等藥物組成，使用的是中藥顆粒制劑，開(kāi)水沖服，每次1劑，每日3 次。方中以水蛭為君，破血逐瘀。臣以遠(yuǎn)志祛痰化濁，與君藥配合以達(dá)祛瘀濁之功效; 巴戟天陰陽(yáng)雙補(bǔ)、強(qiáng)

陰益精，以奏益肝腎之功，亦為臣藥。佐以決明子，入肝經(jīng)除風(fēng)熱，益腎精; 澤瀉入腎經(jīng)，能利小便，瀉腎經(jīng)火邪，又能養(yǎng)五臟，益氣力，起陰氣，補(bǔ)虛損而止頭旋。葛根升陽(yáng)止頭痛項(xiàng)強(qiáng)，引藥上行而為使藥。水蛭是一味傳統(tǒng)的中藥，最早見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，性味咸、苦，平，歸肝經(jīng)，有破血逐瘀的功效，為歷代醫(yī)家所重用。現(xiàn)代藥理研究，水蛭主含蛋白質(zhì)、多種活性成分、氨基酸和微量元素等成分。具有較強(qiáng)的抗凝血、抗血栓形成、溶解血栓的作用，還具有降血脂，防止動(dòng)脈粥樣硬化，抗腫瘤及保腎等作用。遠(yuǎn)志亦始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，苗名小草。李時(shí)珍謂: “此草服之能益智強(qiáng)志，故有遠(yuǎn)志之稱(chēng)”。其味苦、辛，性溫，歸心、腎、肺經(jīng)，具有安神益智、祛痰、消腫之功效。現(xiàn)代研究顯示，遠(yuǎn)志具有抗氧化、清除自由基、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等作用。巴戟天在《神農(nóng)本草經(jīng)》中亦列為上品，且歷代本草都有記載，味甘、辛，性微溫，歸肝腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕之功效，是我國(guó)著名的“四大南藥”之一。現(xiàn)代研究表明，巴戟天的化學(xué)成分主要有蒽醌類(lèi)、糖類(lèi)、氨基酸類(lèi)、環(huán)烯醚萜苷類(lèi)、脂類(lèi)、有機(jī)酸類(lèi)及微量元素等，是一種傳統(tǒng)的補(bǔ)腎良藥，具有抗衰老、增強(qiáng)免疫、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、促進(jìn)造血、抗抑郁、抗腫瘤、抗炎及鎮(zhèn)痛等作用。決明子始載于《本經(jīng)》，性昧甘、苦、咸寒，歸肝、腎、大腸經(jīng)，具有清肝明目、潤(rùn)暢通便的作用。現(xiàn)代藥理研究表明，決明子中含有葸醌類(lèi)、萘并－ 吡咯酮類(lèi)、脂肪酸類(lèi)、氨基酸和無(wú)機(jī)元素，具有降血脂、降血壓等活性，尤其對(duì)高血壓、高血脂等心血管疾病療效較好。澤瀉始載于《本經(jīng)》，又名水瀉、芒芋、鵠瀉等，明朝李時(shí)珍《本草綱目》記載其具有“滲濕熱，行痰飲，止嘔吐，瀉痢，疝痛，腳氣”的功效。其性味甘、淡、寒，歸腎、膀胱經(jīng)。具有利水、滲濕、泄熱之功效。澤瀉化學(xué)成分以萜類(lèi)為主，以三萜類(lèi)成分為其主要成分，還含有倍半萜及二萜類(lèi)等成分; 另含揮發(fā)油( 內(nèi)含糖醛) 、少量生物堿、天門(mén)冬素、植物甾醇、植物甾醇苷、脂肪酸，還含樹(shù)脂、蛋白質(zhì)和多種淀粉。澤瀉通過(guò)抗血栓形成、降低血脂、降低血漿黏度、具有抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的作用，達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化的功效，起到延緩衰老，防病延年的目的; 同時(shí)澤瀉還具有利尿、解痙、保肝、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、降血糖等作用。葛根始載于《本經(jīng)》，性涼，味甘、辛; 歸肺、胃經(jīng); 具有

解肌退熱、透發(fā)麻疹、生津止渴、升陽(yáng)止瀉的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，葛根主要成分有: 黃酮類(lèi): 黃豆甙元和葛根素等; 葛根甙A、B、C; 三藉類(lèi): 主要以葛皂醇A、B、C 命名的7 種新型卉墩果酸烷型醇類(lèi)化合物; 生堿類(lèi)。葛根能夠降低心肌耗氧量，使冠脈、腦血流量增加，明顯緩解心絞痛、抗心律失常、抗氧化、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、降血糖等作用。總之，方中諸藥合用則攻補(bǔ)兼施，寒熱并用，升降有序，共奏活血化淤、祛痰化濁，調(diào)補(bǔ)肝腎之功效，使精氣充，陰陽(yáng)復(fù)，瘀濁祛，且現(xiàn)代藥理研究表明方中諸藥均含

有治療高血壓病、冠心病、高脂血癥等心腦血管疾病的有效成分，可作為治療心腦血管疾病的有效方劑。

5 結(jié)語(yǔ)

        化瘀濁益肝腎思想是劉德桓教授治療高血壓病的特色中醫(yī)治法，其處方用藥側(cè)重于調(diào)整機(jī)體的整體功能，改善患者的臨床癥狀，特別是可明顯地改善患者的主觀感覺(jué)、自覺(jué)癥狀、心理狀態(tài)等生存質(zhì)量反映的內(nèi)容，從而提高患者的生存質(zhì)量。在臨床上，此思想還經(jīng)常用于中風(fēng)病、冠心病、心絞痛、糖尿病、高脂血癥、焦慮癥、老年癡呆、震顫麻痹、動(dòng)脈硬化等慢性疾病及疑難病癥的主要治療或輔助治療。通過(guò)臨床觀察，療效可靠，以后在這些方面值得進(jìn)行更深入的研究。該思想乃痰瘀相關(guān)理論、血瘀理論、津血同源思想和肝腎同源思想融合而成，并結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論及藥理研究，體現(xiàn)了中醫(yī)現(xiàn)代化的思想，具有理論上的創(chuàng)新意義，在實(shí)踐中亦有應(yīng)用價(jià)值。