醫(yī)療案例——肛竇炎2

陳某，女，42歲。初診時(shí)間：2018年7月20日。

主訴：肛內(nèi)灼熱疼痛伴肛周濕癢2月余。

現(xiàn)病史：患者平素嗜食肥甘厚味，訴2月前食辛辣刺激之品后臨廁努掙出現(xiàn)肛內(nèi)灼熱伴疼痛，便后可緩解，自予馬應(yīng)龍痔瘡膏外用后癥狀無改善并逐漸加重，伴肛門潮濕、瘙癢。無便血、無肛內(nèi)腫物脫出，無肛門裂痛，無發(fā)熱、惡寒。現(xiàn)癥見：肛內(nèi)灼熱疼痛，持續(xù)時(shí)間較長，便后可緩解，伴肛周潮濕、瘙癢；排便日2日1次，里急后重，質(zhì)干，小便正常，納寐可；舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

肛檢：視診：肛周潮濕，肛門外觀無明顯異常，觸診：截石位3點(diǎn)、5點(diǎn)肛竇有明顯隆起，有壓痛感，旁側(cè)肛乳頭腫大，肛門括約肌緊張；肛門鏡檢：截石位3點(diǎn)、5點(diǎn)肛竇充血、水腫，可見紅色肉芽組織和少量膿性分泌物。

診斷：肛竇炎（濕熱下注證）。

治法：清熱利濕，解毒化瘀。

處方：王氏清熱化瘀方。藥用黃芩12g、黃連6g、苦參12g、車前草10g、龍膽草6g、丹參12g、當(dāng)歸12g、川芎10g、桃仁10g、紅花6g、陳皮6g、甘草3g。

共5劑，水煎400ml，早晚分服。

外治：王氏清涼膏（主要成分由石膏、冰片、血竭、白及、珍珠粉、青黛、大黃、黃芩、黃連、黃柏等）10ml，用注射器做直腸保留灌注，每日早晚各1次。

二診：5d后患者門診復(fù)診，訴劇烈肛門灼熱疼痛基本緩解，大便2日行1次，無里急后重，質(zhì)干，小便利，納寐尚可。肛檢：視診：肛周潮濕。觸診：截石位3點(diǎn)、5點(diǎn)肛竇輕微隆起，無明顯壓痛感，肛乳頭腫大；肛門鏡檢：截石位3點(diǎn)、5點(diǎn)肛竇無充血、水腫，可見紅色肉芽組織。上方去車前草、龍膽草，加杏仁10g、肉蓯蓉6g，續(xù)服5劑，續(xù)予王氏清涼膏直腸保留灌注。囑患者忌辛辣烈酒，多食瓜果、蔬菜，保持排便通暢。

按語：本病因患者平素嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃功能受損，脾失運(yùn)化，胃失受納，致水濕不化，濕濁內(nèi)生，濕濁之邪化熱蘊(yùn)毒；糞便干燥，臨廁努掙，肛管損傷，濕毒熱結(jié)，氣滯血瘀，腸脈閉塞而發(fā)為本病。予王氏清熱化瘀方口服以清熱利濕，解毒化瘀，符合其病機(jī)，一診后，患者肛門灼熱疼痛基本消失，但大便不暢，故去車前草、龍膽草，加杏仁、肉蓯蓉以潤腸通便；王氏清涼膏是王氏多年來治療肛竇炎及肛門直腸多種炎性疾病的經(jīng)驗(yàn)方。該制劑主要成分由石膏、冰片、血竭、白及、珍珠粉、青黛、大黃、黃芩、黃連、黃柏等組成等，經(jīng)多道傳統(tǒng)工藝秘制而成。方中冰片、石膏、珍珠粉、血竭、白及，具有清熱止血、收斂去濕、化腐生肌的功效；黃柏、黃連、大黃均味苦性寒，有解毒清熱、燥濕、消腫斂瘡的作用；青黛清熱解毒、涼血，諸藥合用共奏清熱解毒、消腫止痛、收斂去濕之功。