醫(yī)療案例——肛周壞死性筋膜炎

黃某，男，61歲。初診：2020年8月13日。

主訴：肛周、會(huì)陰、陰囊部腫痛3天，流膿伴惡臭1天。

現(xiàn)病史：患者于3天前無(wú)明顯誘因肛周靠近會(huì)陰部出現(xiàn)腫痛，無(wú)明顯畏寒發(fā)熱，患者未予重視及診治，1天前腫痛范圍逐漸蔓延至?xí)幉俊㈥幠也浚槲泛l(fā)熱，體溫39.2℃，之后包塊自行破潰，流出大量膿液，伴惡臭，無(wú)便血、無(wú)便時(shí)肛門(mén)裂痛。刻下診：神志淡漠，面色蒼白，反應(yīng)遲鈍，大便3天未排，肛周、會(huì)陰、陰囊部腫痛、流惡臭樣膿液，肛內(nèi)無(wú)腫物脫出，時(shí)有口干口渴，小便通暢，納差寐欠安。舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。肛門(mén)專科檢查：截石位12點(diǎn)肛緣、會(huì)陰部皮膚潮紅，腫脹，大小約為7cm×13cm，截石位12點(diǎn)距肛緣5cm處可見(jiàn)一黑色皮膚，表面破潰，少許黑色條絮狀壞死物質(zhì)，流出棕色液體，伴惡臭，陰囊腫脹如球，皮色潮紅；陰囊觸痛明顯，12點(diǎn)肛緣壞死皮膚無(wú)觸痛，病灶皮下可觸及捻發(fā)音。患者有2型糖尿病史20年，平素血糖控制不良。血常規(guī)：WBC19.7×109/L，NE85.1%。CRP：128.9mg/L。PCT：32.3ng/ml。盆腔MR平掃+增強(qiáng)可見(jiàn)肛周前側(cè)、會(huì)陰、陰囊處多處大范圍空腔。

診斷：中醫(yī)診斷：脫疽（熱毒熾盛證）。

西醫(yī)診斷：肛周壞死性筋膜炎。

治法：清熱涼血，解毒托毒。

內(nèi)治處方：犀角地黃湯合透膿散加減。藥用水牛角30g、生地黃20g、芍藥15g、牡丹皮10g、黃芪15g、川芎15g、當(dāng)歸10g、皂角刺15g、金銀花15g、連翹15g、白花蛇舌草15g。共7劑，水煎服渣再，日1劑。

外治處方：肛周壞死性筋膜炎一經(jīng)明確診斷應(yīng)及時(shí)大范圍、徹底地?cái)U(kuò)創(chuàng)，切除已變性壞死的組織，阻斷與正常組織、血管之間的聯(lián)系，防止壞死組織和毒素的吸收。該患者入院予急診行肛周壞死性筋膜炎切除對(duì)口引流術(shù)。

操作如下：采用腰麻，取截石位，肛周、會(huì)陰部、陰囊部常規(guī)消毒鋪巾完畢；切開(kāi)皮膚、皮下組織，直達(dá)膿腔，手指探查膿腔，逐步將肛周、會(huì)陰、陰囊等所波及的部位開(kāi)窗留橋?qū)谝鳎烩g性分離所有間隔、清除膿汁及壞死組織、壞死筋膜，外露睪丸；所有切口均過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水、甲硝唑溶液依次沖洗；肛周深部膿腔內(nèi)放置膠管引流，便于換藥沖洗；切口間保留皮橋，放置虛掛橡皮筋，以利引流。

術(shù)后每日予痔瘺外洗方（黃柏20g、苦參50g、白礬20g、芒硝20g、紫草15g、艾葉15g）清洗創(chuàng)面，王氏清涼膏紗條引流，賽霉安散外用清熱祛濕，去腐生肌；根據(jù)藥敏試驗(yàn)予舒普深及左奧硝唑聯(lián)合抗感染，并予營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

經(jīng)手術(shù)、口服及外用處理后，患者于術(shù)后86d創(chuàng)面全部愈合。

按語(yǔ)：《諸病源候論·丁瘡病諸候》記載：“亦有肉突起，如魚(yú)眼之狀，赤黑，慘痛徹骨，久結(jié)皆變至爛成瘡，瘡下深孔如大針穿之狀……一二日瘡便變焦黑色，腫大光起，根硬強(qiáng)，全不得近。”該病多因皮肉破損，接觸臟物，感染毒氣，加之濕熱火毒之邪內(nèi)蘊(yùn)，以致毒聚肌膚，氣血凝滯，熱盛肉腐而成。患者證當(dāng)屬熱毒熾盛，方用犀角地黃湯合透膿散加減，意在清熱涼血，解毒托膿。犀角地黃湯中犀角甚為稀缺，且犀牛為國(guó)家一級(jí)重點(diǎn)保護(hù)野生動(dòng)物，故用水牛角替代，水牛角涼血清心解毒；生地涼血滋陰生津，一助水牛角清熱涼血止血，二來(lái)恢復(fù)已失之陰血；赤芍、牡丹皮清熱涼血、活血散瘀；黃芪益氣升陽(yáng)，托毒外泄；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；皂角刺軟堅(jiān)透膿；加用金銀花、連翹、白花蛇舌草以增強(qiáng)清熱解毒，托毒外出之功。上述諸藥并用，清熱涼血解毒，托毒潰瘡?fù)改撝Α?/span>

肛周壞死性筋膜炎范圍廣，術(shù)后創(chuàng)面多，腔隙深，術(shù)后換藥至關(guān)重要。換藥時(shí)一般用過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水、甲硝唑反復(fù)多次沖洗，充分剪除腔內(nèi)壞死組織，腔內(nèi)、皮橋下放置王氏清涼膏紗條引流，引流通暢腔隙予賽霉安散外用以達(dá)到早期去腐的作用。但是腔隙較深，開(kāi)口較小的創(chuàng)面，不建議用賽霉安散外用，因?yàn)檩^深、引流可能不是很通暢的創(chuàng)面應(yīng)用賽霉安散后，可能會(huì)導(dǎo)致賽霉安散殘留腔隙內(nèi)，加之換藥時(shí)沖洗難度大，殘留的藥粉難以完全清除，本來(lái)去腐的藥物便可能成為“異物”，給術(shù)后創(chuàng)面的正常恢復(fù)埋下隱患。痔瘺外洗方清洗創(chuàng)面，可使藥物直達(dá)病所，充分發(fā)揮清熱祛濕、解毒斂創(chuàng)的作用。