醫(yī)療案例——混合痔2

陳某，男，38歲。初診時(shí)間：2018年5月3日。

主訴：反復(fù)便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出、便血5年，加劇伴疼痛2天。

現(xiàn)病史：患者平素喜食辛辣刺激之品，5年前始出現(xiàn)便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出，可自行還納肛內(nèi)，偶有便時(shí)肛門手紙擦血，色鮮紅，量少，便后血可自止。患者未予重視及診治，2天前于宴席中過食肥甘厚膩之品，出現(xiàn)便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出，無法還納，伴脫出腫物疼痛難忍，便時(shí)肛門滴血，色鮮紅。故于今日就診我科，自發(fā)病以來，患者自覺口干，大便未解，小便難排，納差寐欠安，舌紅，苔白，脈弦細(xì)澀。

肛門專科檢查：肛門暴露，肛緣齒線上下可見環(huán)狀痔核脫出，齒線上黏膜色暗紅，脫出組織飽滿，3~4、7~9~12點(diǎn)齒線上黏膜下可見散在紫黑色圓點(diǎn)，大小為1~5mm不等，因疼痛未予肛內(nèi)指診。

診斷：環(huán)狀混合痔嵌頓（氣滯血瘀證）。

外治：王氏痔瘡膏外涂，早晚各一次。

內(nèi)治法：行氣活血，化瘀止痛，清利濕熱。

處方：止痛如神湯加減。藥用秦艽15g、桃仁15g、皂角刺10g、蒼術(shù)10g、防風(fēng)10g、黃柏10g、當(dāng)歸尾10g、澤瀉10g、檳榔10g、熟大黃5g、羌活10g。

3劑，上方除桃仁、皂角刺、檳榔，用水400ml，煮至200ml，再入桃仁、皂角刺、檳榔，再煎至160ml，分早晚服。

治療后第2日，患者訴肛門疼痛較前改善，大小便得解，專科檢查可見肛口腫物表皮稍皺褶。第3日，患者訴排便時(shí)肛門無疼痛，可見肛口腫物表皮發(fā)皺明顯，稍感觸痛，腫物較前縮小明顯。

第4日予在局麻下行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后予王氏痔瘡膏及賽霉安散外用常規(guī)換藥處理。口服中藥續(xù)上方加地榆、槐花各10g，共5劑，煎法如上所述。

術(shù)后第1日患者手術(shù)創(chuàng)緣稍有水腫，便時(shí)肛門稍感疼痛，肛門手紙少許擦血；術(shù)后第4日，肛緣水腫消退明顯，便時(shí)肛門稍感疼痛，無明顯便血；術(shù)后第7日，肛緣水腫消退，無明顯疼痛、便血，創(chuàng)緣肉芽鮮紅；術(shù)后第10日，肛緣無水腫，無訴特殊不適，創(chuàng)緣部分上皮化；術(shù)后第3周，患者創(chuàng)緣大部分上皮化，無明顯不適；術(shù)后第4周，創(chuàng)面全部上皮化。

按語：該患者為環(huán)狀混合痔嵌頓，環(huán)狀混合痔是混合痔中較嚴(yán)重的一種類型，手術(shù)治療損傷相對較大，再加上嵌頓，痔瘡炎癥急性發(fā)作，患者痛苦可想而知。如患者入院后即行手術(shù)治療，首先，患者術(shù)中痛苦加重，另肛周炎癥未除，炎癥因子的刺激會加重患者術(shù)后水腫及疼痛等并發(fā)癥的痛苦程度。故我科采用先予王氏痔瘡膏清熱祛濕、止痛消腫治療；同時(shí)內(nèi)服止痛如神湯清熱利濕，行氣活血止痛，內(nèi)外兼治，最大程度、最快地達(dá)到消腫止痛的療效。止痛如神湯出自《外科啟玄》，功用：清熱、祛風(fēng)、除濕止痛，治療痔瘡急性發(fā)作時(shí)疼痛腫脹諸癥。方中黃柏、熟大黃清熱瀉火，澤瀉泄熱，合用則火得泄，熱結(jié)除；桃仁、皂角刺、當(dāng)歸尾活血止痛、潤腸通便，則乏津得除；秦艽、防風(fēng)緩急止痛；蒼術(shù)健脾助運(yùn)，檳榔行氣又能緩瀉而通便，兩藥相合則行氣健脾，運(yùn)化正常，大便得排。患者急性癥狀消退后，予行相關(guān)手術(shù)治療。術(shù)后外治予王氏痔瘡膏及賽霉安散外用清熱利濕，斂瘡生肌；痔瘡術(shù)后排便時(shí)糞便摩擦導(dǎo)致的肛門出血是難以避免，故加用地榆、槐花減少術(shù)后出血。諸藥合用最大限度地減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后的滿意指數(shù)較高。